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병원비를 꽤 많이 냈는데 “환급금(초과금)” 안내 문자를 받았다면, 대부분은 ‘본인부담상한제(본인부담상한액 초과금)’에 해당합니다. 오늘은 뜻부터 기준/한도/계산 방법까지 깔끔하게 알아볼게요.
- 본인부담금환급금은 보통 건강보험 ‘급여’ 진료에서 내가 낸 본인부담금이 연간 상한액(한도)을 넘었을 때, 그 초과분을 돌려주는 돈을 말합니다.
- 상한액은 소득(정확히는 보험료 분위)에 따라 다르고, 연도별로 금액이 바뀝니다.
- 비급여/선별급여/전액본인부담 등은 상한제 계산에서 제외되는 항목이 있으니, “병원비 전부”가 환급되는 건 아닙니다.
※ 이 글의 ‘환급금’은 건강보험료 과오납 환급이 아니라, 본인부담상한액 초과금(본인부담상한제) 중심으로 설명합니다
0) 본인부담금환급금(초과금) 뜻 & 대상
과도한 의료비 부담을 줄이기 위해 한 사람이 한 해 동안 부담한 건강보험 ‘급여’ 본인부담금이 개인별 상한액을 넘으면, 그 초과분을 국민건강보험공단이 부담(환급)하는 제도입니다.
대상은 누가 되나요?
- 건강보험 가입자/피부양자 중, 해당 연도(1/1~12/31, 진료일 기준)에 낸 급여 본인부담금이 개인별 상한액을 초과한 사람
- 대상자에게는 공단 안내(지급 신청 안내 등)가 오고, 신청/계좌등록 후 지급되는 방식이 일반적입니다.
사전급여 vs 사후환급, 뭐가 다른가요?
- 같은 요양기관에서 진료(특히 입원)로 인해 연간 본인부담금이 상한액을 초과하면, 초과분을 환자에게 받지 않고 요양기관이 공단에 청구하는 방식
- 여러 병·의원(약국 포함)에서 낸 본인부담금을 연도 종료 후 합산해 상한액을 넘는 금액을 공단이 환급하는 방식
※ 실제 적용/정산 시점은 매년 공단 안내를 따르는 게 가장 안전합니다.
1) 본인부담금 기준(무엇이 포함/제외?)
핵심은 이거예요. “내가 병원에 낸 돈 전부”가 아니라, 건강보험이 적용되는 ‘급여’의 법정 본인부담금을 중심으로 상한제 계산이 이뤄집니다.
✅ 포함되는 것(대체로)
- 병원/약국에서 발생한 급여 진료비의 본인부담금(일부 본인부담)
- 여러 요양기관(약국 포함)에서 납부한 본인부담금이 개인별로 합산됩니다.
🚫 제외되는 것(대표 항목)
- 비급여
- 선별급여
- 전액본인부담
- 임플란트
- 상급병실(2~3인실) 입원료
- 추나요법 본인일부부담금 등
※ 위 항목 외에도 환수/제외 사유(보험료 체납 후 진료 등)가 있을 수 있어, 최종 판단은 공단 정산 결과가 기준입니다.
2) 본인부담금 한도(2025년 상한액)
상한액(한도)은 연평균 건강보험료 분위(소득 수준에 준하는 구간)에 따라 달라집니다. 그리고 연도별로 금액이 변경됩니다.
- 2025.01.01 ~ 2025.12.31 (진료일 기준)
- 상한액의 최고 상한(기본 기준): 826만원
① 2025년 본인부담상한액(일반 기준)
| 보험료 분위 | 2025년 상한액 |
|---|---|
| 1분위 저소득 | 89만원 |
| 2~3분위 | 110만원 |
| 4~5분위 | 170만원 |
| 6~7분위 | 320만원 |
| 8분위 | 437만원 |
| 9분위 | 525만원 |
| 10분위 고소득 | 826만원 |
② 2025년 요양병원 입원일수 120일 초과 시(별도 상한)
요양병원 장기입원은 상한액이 별도(더 높게) 적용될 수 있습니다.
| 보험료 분위 | 2025년 상한액(요양병원 120일 초과) |
|---|---|
| 1분위 | 141만원 |
| 2~3분위 | 178만원 |
| 4~5분위 | 240만원 |
| 6~7분위 | 396만원 |
| 8분위 | 569만원 |
| 9분위 | 684만원 |
| 10분위 | 1,074만원 |
① “내 분위가 몇 분위인지”에 따라 한도가 달라지고,
② “요양병원 장기입원(120일 초과) 여부”가 있으면 별도 상한이 적용될 수 있습니다.
3) 본인부담금 계산(환급금 계산식 + 예시)
계산 자체는 단순합니다. 다만, ‘환급 계산에 들어가는 본인부담금(급여)’만 합산해야 한다는 점이 핵심이에요.
계산 순서 (현실적으로 이렇게 하면 쉬워요)
- 해당 연도(1/1~12/31) 동안 병원·약국에서 낸 비용 중 ‘급여 본인부담금’을 확인합니다.
- 내 보험료 분위(소득구간)를 기준으로 상한액(한도)을 확인합니다.
- 합계가 상한액을 넘으면, 초과분이 환급(또는 사전급여로 공제) 대상이 됩니다.
예시로 이해하기
- 2025년 6~7분위 상한액: 320만원
- 환급(초과금) = 420만원 - 320만원 = 100만원
- 2025년 4~5분위 상한액: 170만원
- 환급(초과금) = max(0, 150만원 - 170만원) = 0원 (한도 미만)
※ 실제 환급액은 제외항목/환수사유 등 반영 후 확정되므로, “대략 이런 방식으로 계산된다”는 이해용 예시로 봐주세요.
4) 조회/신청은 어디서?
가장 확실한 방법은 국민건강보험공단에서 ‘본인부담상한액 초과금’ 대상 여부를 직접 조회하는 겁니다. 대상이면 안내에 따라 계좌 등록/신청 후 지급이 진행됩니다.
- 온라인 : 공단 홈페이지에서 ‘본인부담상한액 초과금 조회/신청’ 메뉴 이용
- 오프라인 : 지사 방문/팩스/우편 등도 가능(공단 안내문 기준)
마무리
“본인부담금환급금”은 단순히 병원비가 비싸서 생기는 게 아니라, 급여 본인부담금이 ‘개인별 상한액’을 넘었는지가 기준입니다. 내 돈이 어디까지 계산에 들어가는지(포함/제외), 그리고 내 분위 상한액이 얼마인지부터 확인하면, 환급 여부를 훨씬 빠르게 판단할 수 있어요.
※ 안내/신청 절차와 지급 시점은 개인 상황에 따라 다를 수 있으니, 조회 결과 및 공단 안내문을 최우선으로 확인하세요.